뉴욕·뉴저지 개인 건강보험 시장이 2026년에 크게 바뀌었다. 연방 보조금 확대가 2025년 말 종료돼 보험료가 올랐고, 뉴욕 에센셜 플랜은 7월 1일부터 소득 기준이 연방빈곤선 200%(1인 연 3만1,300달러)로 낮아졌다. 2027년 보험 오픈 인롤먼트는 11월 1일~2027년 1월 31일이다. 메디케이드·차일드 헬스 플러스·QHP 등급, 뉴저지 FamilyCare와 주 보조금·무보험 벌금, 직장 보험·COBRA, 이민 신분별 자격, 한국어 상담처를 정리했다.
직장 보험이 없는 사람은 주가 운영하는 마켓플레이스에서 보험을 산다. 뉴욕은 NY State of Health, 뉴저지는 Get Covered NJ다. 2026년은 규칙이 여럿 바뀐 해다. 연방 보조금 확대가 끝나 보험료가 올랐고, 뉴욕의 무료 보험 에센셜 플랜은 소득 기준이 내려갔으며, 2027년부터는 이민 신분에 따른 보조금 자격도 좁아진다. 11월 1일 오픈 인롤먼트를 앞두고 무엇을 어떻게 골라야 하는지 정리했다.
소득으로 먼저 갈린다
가구 소득을 연방빈곤선(FPL)에 대어 보면 어느 프로그램인지 정해진다. 2026년 FPL은 1인 1만5,960달러, 4인 3만3,000달러다. 138% 이하면 메디케이드(뉴저지는 NJ FamilyCare)로 보험료가 없다. 뉴욕은 그 위 200%까지 에센셜 플랜이 보험료 0달러, 공제액 없이 치과·안과까지 덮는다. 7월 1일 전에는 250%까지였는데 연방법 개정으로 기준이 내려가 약 45만 명이 빠졌다. 19세 미만 자녀는 뉴욕 차일드 헬스 플러스(400%까지), 뉴저지 FamilyCare(355%까지)로 따로 넣는다. 그 위 소득은 QHP(Qualified Health Plan)를 사고 소득에 따라 보조금을 받는다.
QHP 고르기 — 브론즈·실버·골드·플래티넘
QHP는 보험사가 부담하는 비율에 따라 브론즈(약 60%)·실버(70%)·골드(80%)·플래티넘(90%) 네 등급이다. 보험료는 브론즈가 싸고 공제액(deductible)이 크며, 플래티넘은 반대다. 병원에 자주 안 가면 브론즈·실버, 지병이 있거나 출산 계획이 있으면 골드 이상이 낫다. 소득이 낮으면 실버 등급에만 붙는 비용분담 축소(CSR) 혜택이 커서 실버가 유리하다. 뉴욕은 2026년 개인시장에 보험사 12곳이 있고 표준 치과 플랜이 새로 생겼다. 병원·의사가 그 보험의 네트워크에 있는지, 처방약이 목록(formulary)에 있는지 가입 전에 확인한다.
보험료는 2026년 뉴욕이 평균 7.1%, 뉴저지가 16.6% 올랐고 뉴저지 2027년 예비 인상 신청은 20% 안팎이다. 여기에 코로나 때 확대된 연방 프리미엄 세액공제가 2025년 말로 끝나 보조금 받던 가입자의 체감 보험료는 크게 뛰었다. 하원이 3년 연장안을 통과시켰지만 상원에서 멈춰 있다. 뉴저지는 주 자체 보조금(NJ Health Plan Savings)이 600% FPL까지 있어 완충이 되고, 대신 무보험이면 2026년 성인 최소 750달러, 자녀 375달러(소득의 2.5% 공식)의 벌금을 세금 신고 때 낸다. 뉴욕은 주 벌금이 없다.
직장 보험, COBRA, 이민 신분
회사가 '적정 부담(affordable)' 보험을 제공하면 대개 그것이 가장 싸고, 이 경우 마켓플레이스 보조금은 받을 수 없다. 퇴직하면 COBRA로 직장 보험을 최대 18개월 이어갈 수 있지만 회사 부담분까지 본인이 내므로(102%) 비싸다. 퇴직 후 60일 안에 선택해야 하며, 실직은 마켓플레이스 특별 가입 사유이기도 하니 두 가지 비용을 비교한다.
합법 체류자는 대부분 QHP를 살 수 있고 소득 조건이 맞으면 보조금도 받는다. 그러나 2027년 1월 1일부터는 프리미엄 세액공제가 영주권자, 쿠바·아이티 입국자, 자유연합협정국 국민으로 제한돼 난민·망명자·TPS 등은 보조금 없이 정가로 사야 한다. 서류 미비자는 응급 상황(출산·투석 포함)에 한해 응급 메디케이드가 적용되고, 뉴욕주는 65세 이상과 임신부에게는 신분과 관계없이 메디케이드를 준다.
신청 방법과 한국어 도움
뉴욕은 nystateofhealth.ny.gov, 뉴저지는 nj.gov/getcoverednj 에서 소득·가족 정보를 넣으면 자격과 보조금이 계산된다. 소득 증명(급여명세서·세금신고서), 신분 서류, 주소 증명을 준비한다. 혼자 하기 어려우면 무료 내비게이터를 쓴다. 뉴욕한인봉사센터(KCS, 718-939-6137)는 퀸즈·맨해튼과 뉴저지 버겐카운티까지 한국어로 가입을 돕는 공인 기관이고, 테너플라이 KCC 한인동포회관(201-541-1200)도 안내한다. Get Covered NJ 전화(1-833-677-1010)는 한국어 통역이 되며, 보험 분쟁은 커뮤니티 헬스 애드보킷(888-614-5400)이 돕는다. 이 글은 NY State of Health, 뉴욕주 보건국·금융국, 뉴저지 재무부 자료를 기준으로 했으며 2027년 보험료가 확정되면 갱신한다. 병원 이용 요령은 별도 가이드 '응급실·어전트케어·주치의'에서 다룬다.